必要事項をご入力の上「送信」ボタンを押し、送信してください。 「必須」と表示されている項目は必ずご入力ください。
希望するコースを選択してください。「必須」 —以下から選択してください—サービス管理責任者児童発達支援管理責任者
1.基本情報
受講希望者 氏名「必須」
受講希望者 フリガナ「必須」
受講希望者 生年月日(西暦で入力してください)「必須」
連絡先 (電話番号/日中連絡がつく電話番号)「必須」
受講希望者のメールアドレス「必須」
※事前講義視聴のためのシステムにログインするため受講者1名ごとに別のメールアドレスが必要となります。
2.現在勤務している事業所情報
事業所名「必須」
郵便番号「必須」
住所「必須」
連絡先（電話番号）「必須」
連絡先（FAX番号）「必須」
3.研修終了後に勤務する予定の事業所情報
※現在勤務している事業所と異なる場合のみご記入ください。
事業所名
郵便番号
住所
連絡先（電話番号）
連絡先（FAX番号）
4.法人情報（受講可否決定等発送先）
※こちらの住所に受講可否決定通知を送ります。
法人名「必須」
代表者の職「必須」
代表者氏名「必須」
担当者の氏名「必須」
5.過去の研修の修了状況
相談支援従事者初任者研修(講義部分)修了状況[修了年度]
※本研修の前に受講した更新研修の修了年度を選択してください（直近のもの）
令和元年度以降２回目更新の方 修了状況（更新研修） —以下から選択してください—令和2年度令和3年度令和4年度令和5年度
令和元年度以降実践研修修了の方 修了状況（更新研修） —以下から選択してください—令和3年度令和4年度令和5年度令和6年度
6.法人推薦について
※法人からの推薦が必要です。個人での申込みはできません。
法人推薦の有無「必須」 —以下から選択してください—有無
推薦順位「必須」
※同法人から複数名申し込まれる場合、必ず推薦順位を入力してください。 1人のみ申し込みの場合は「1人中」「１位」と入力してください。
7.特別な配慮が必要な場合はご記載ください。
特別な配慮が必要な場合
8.各種必要書類をアップロードしてください。
※アップロードした書類は4/22までに大分県社会福祉士会まで郵送してください。期日までに到着した場合申込完了となります。
１ファイルのデータは5MB以下でお願いします。超過した場合はファイルが添付されません。ご注意ください。なお、送信ができない場合は添付するファイル名を漢字ではなく、アルファベット名に変更してください。
8-1法人推薦書【様式1-1または様式1-2】※法人印を押印したもの、該当する様式で提出【pdf・JPG・PNG形式：5MB以下】「必須」
8-2更新研修修了証書 (本研修前に更新研修修了の方・直近の更新研修修了証をアップロードしてください)【pdf・JPG・PNG形式：5MB以下】
8-3実践研修修了証書（本研修前に実践研修修了の方）【pdf・JPG・PNG形式：5MB以下】
※本研修前に更新研修修了の方は8-1【様式1-1】・8-2を必ずアップロードしてください 実践研修修了後、更新研修1回目の方は、8-1【様式1-2】・8-3を必ずアップロードしてください
9.注意事項
①申込みフォーム入力と必要書類のアップロード及び郵送が必須です。「本申込みフォーム入力＋アップロードだけ」で申込は完了ではありません。
②申込みフォーム、提出書類に不備がある場合は受理できません。
③お申込み者多数の場合、受講者の選定を行います。
④受講決定通知、不可通知は郵送にて発送いたします。
⑤上記の入力した内容に虚偽を記載し受講決定された場合、受講決定を取り消します。
確認「必須」 上記注意事項を理解し、同意した
10.個人情報の取り扱い
確認「必須」 個人情報の取り扱い（ご入力いただいた情報は本研修に関わること以外には使用いたしません）について同意した
Δ
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