1.基本情報

※事前講義視聴のためのシステムにログインするため受講者1名ごとに別のメールアドレスが必要となります。

2.現在勤務している事業所情報

3.研修終了後に勤務する予定の事業所情報

※現在勤務している事業所と異なる場合のみご記入ください。

4.法人情報（受講可否決定等発送先）

※こちらの住所に受講可否決定通知を送ります。

5.法人推薦について

※法人からの推薦が必要です。個人での申込みはできません。

※同法人から複数名申し込まれる場合、必ず推薦順位を入力してください。
1人のみ申し込みの場合は「1人中」「１位」と入力してください。

6.サービス管理責任者等研修会 基礎研修の修了年月日

下記に終了年月日をご入力してください。

7.相談支援従事者初任者研修の修了年月日

下記に終了年月日をご入力してください。

8.OJT期間について　※該当する方を選択してください

9.研修受講にあたり配慮が必要な場合はご記載ください。（会場での席の位置等）

10.必要書類を必ず郵送してください。

※8/19までに大分県社会福祉士会まで郵送してください。期日までに到着した場合申込完了となります。

A. OJT「2年以上」で申し込みの方

①法人推薦書【様式1】　※法人印を押印したもの
②「サービス管理責任者等研修会 基礎研修」の修了証書の写し
③「相談支援従事者初任者研修」修了証の写し
④実務経験書(OJT)【様式2】

B. OJT「6月以上」で申し込みの方

①法人推薦書【様式1】　※法人印を押印したもの
②「サービス管理責任者等研修会 基礎研修」の修了証書の写し
③「相談支援従事者初任者研修」修了証の写し
④実務経験書(OJT)【様式3】
⑤-1　県又は市へ届出の際提出した「実務経験証明書」の写し（基礎研修受講までの実務経験を証明できるもの）
⑤-2　県又は市へ届出の際提出した「サービス管理責任者等研修 実務経験（OJT）特例に関する届出書」の写し

10.注意事項

①申込みフォーム入力と必要書類の郵送が必須です。本申込みフォーム入力だけで申込は完了ではありません。

②申込みフォーム、提出書類に不備がある場合は受理できません。

③お申込み者多数の場合、受講者の選定を行います。お申込み頂いた方全員が本研修を受講できるわけではございません。

④受講決定通知、不可通知は郵送にて発送いたします。

⑤上記の入力した内容に虚偽を記載し受講決定された場合、受講決定を取り消します。

10.個人情報の取り扱いについて（ご入力いただいた情報は本研修に関わること以外には使用いたしません）

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