必要事項をご入力の上「送信」ボタンを押し、送信してください。 「必須」と表示されている項目は必ずご入力ください。
◆研修希望日 10月23日(日)
※午前・午後の選択はできませんのでご了承ください。
◆申込者(法人市町村)
◆申込者(法人名)
◆申込者(担当者名)
◆申込者(担当者 電話)
◆受講者職名
◆受講者氏名
◆受講者フリガナ
◆生年月日
※入力された氏名と生年月日がそのまま修了証に記載されますので、旧字体・異字体なども含め、お間違いのないようご注意下さい。
◆性別 男女
◆現在の所属 通所・訪問系小規模多機能居宅介護支援事業所有料老人ホーム養護老人ホーム経費老人ホーム認知症対応型協同生活介護(グループホーム)介護保険施設その他(種類を記載してください)
◆上記でその他を選択した方は下記に入力してください。
◆受講者の所属先郵便番号
◆受講者の所属先住所
◆受講者の所属先(事業所名)
◆受講者の所属先(事業所電話番号)
◆受講者の所属先Emailアドレス(事業所Email)
◆研修当日に受講生が連絡が取れる連絡先
◆ZOOMのご案内の送付先メールアドレス
備考
◆確認 上記内容に相違ありません。
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