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受講コース 2024年度 社会福祉士実習指導者講習会ブラッシング研修(実習指導者講習会を既に修了した方)
1.氏名
1.ふりがな
2.生年月日
Email
3.自宅郵便番号
3.自宅住所
勤務先名称
勤務先郵便番号
勤務先住所
勤務先電話
勤務先FAX
受講決定通知送付先 自宅勤務先
専門分野 高齢者障害者児童低所得者その他
職場 施設福祉在宅福祉医療機関行政機関その他
相談援助経験年数
社会福祉士の実習指導との関わり 実習指導経験があり今後指導する予定実習指導未経験で今後実習指導する予定未定
実習指導経験があり今後指導する予定を選んだ方 経験年数
県士会会員/会員以外 県士会会員会員以外入会申込中
会員番号(会員の場合)
所属都道府県士会(会員の場合)
社会福祉士資格取得年
社会福祉士登録番号
※会員以外の方は社会福祉士登録証のコピーを添付下さい。(データサイズは2MBまで)
※実習指導者講習会を既に修了された方で、ブラッシング研修をお申込みの方は、修了証のコピーを添付下さい。(データサイズは2MBまで)
※当研修では、ネットワークづくりに役立てるため「氏名」「勤務先」「都道府県名」を記載した「受講者名簿」を作成し、研修受講者に配布します。名簿への掲載を「不可」とされた場合でも「氏名」は掲載しますので、あらかじめご了承ください。名簿掲載不可の方はチェックしてください。
名簿掲載について 掲載不可
実習指導者講習会を修了した実習指導者の在籍する施設・機関の名称と住所を社会福祉士養成校へ公表します。公表不可の場合は□にチェックしてください。 公表不可
キャンセル待ちする方はチェックしてください。 キャンセル待ちを希望します
受講にあたって配慮が必要な方は、配慮が必要な内容を具体的にご記入ください。
※ お預かりした個人情報は、都道府県社会福祉士会と日本社会福祉士会において共有し、社会福祉士実習指導者講習会の運営と実習指導者のためのフォローアップ事業等の案内に活用しますのであらかじめご了承ください。
※ 実習指導を行う勤務先等の承認を得てご参加ください。
確認 上記内容に相違ありません。
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Corporate Information
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