必要事項をご入力の上「送信」ボタンを押し、送信してください。 「必須」と表示されている項目は必ずご入力ください。
希望するコースを選択してください。 —以下から選択してください—サービス管理責任者児童発達支援管理責任者
1.基本情報
受講希望者 氏名(必須)
受講希望者 フリガナ(必須)
受講希望者 生年月日(必須)
年齢(半角数字でご記載ください)(必須)
電話番号(必須)
受講希望者のメールアドレス(必須)
※事前講義視聴のためのシステムにログインするため受講者1名ごとに別のメールアドレスが必要となります。
2.現在勤務している事業所情報
事業所名
郵便番号
住所
連絡先(電話番号)
連絡先(FAX番号)
3.研修終了後に勤務する予定の事業所情報
※現在勤務している事業所と異なる場合のみご記入ください。
4.法人情報(受講可否決定等発送先)
※こちらの住所に受講可否決定通知を送ります。
法人名
代表者の職
代表者氏名
担当者の氏名
5.法人推薦について
※法人からの推薦が必要です。個人での申込みはできません。
法人推薦の有無 —以下から選択してください—有無
推薦順位
※同法人から複数名申し込まれる場合、必ず推薦順位を入力してください。 1人のみ申し込みの場合は「1人中」「1位」と入力してください。
6.旧カリキュラムのサービス管理責任者等研修の修了年度(2018年度までの分野別研修)
下記に終了年月日をご入力してください。
修了年度
7.研修受講にあたり配慮が必要な場合はご記載ください。(会場での席の位置等)
特別な配慮が必要な場合
8.必要書類を必ず郵送してください。
※8/19までに大分県社会福祉士会まで郵送してください。期日までに到着した場合申込完了となります。
C. 更新切れの方 ※2023年度までの更新研修を未受講の方
①法人推薦書【様式1】 ※法人印を押印したもの ②旧カリキュラム(2018年度以前)のサービス管理責任者等研修修了証の写し ※複数修了の場合は最終修了年度の修了証のみ提出で構いません ③相談支援従事者初任者研修修了証の写し(2018年度以前修了のもの)
D. その他対象の方
①法人推薦書【様式1】 ※法人印を押印したもの ②旧カリキュラム(2018年度以前)のサービス管理責任者等研修修了証の写し ※複数修了の場合は最終修了年度の修了証のみ提出で構いません ③相談支援従事者初任者研修修了証の写し(2019年度以降修了のもの)
9.注意事項
①申込みフォーム入力と必要書類の郵送が必須です。本申込みフォーム入力だけで申込は完了ではありません。
②申込みフォーム、提出書類に不備がある場合は受理できません。
③お申込み者多数の場合、受講者の選定を行います。お申込み頂いた方全員が本研修を受講できるわけではございません。
④受講決定通知、不可通知は郵送にて発送いたします。
⑤上記の入力した内容に虚偽を記載し受講決定された場合、受講決定を取り消します。
確認 上記注意事項を理解し、同意した
10.個人情報の取り扱いについて(ご入力いただいた情報は本研修に関わること以外には使用いたしません)
確認 個人情報の取り扱いについて(ご入力いただいた情報は本研修に関わること以外には使用いたしません)同意した
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